Muertes por opioides: La epidemia oculta que el Covid ha silenciado

La crisis de los opioides en EE.UU. sigue siendo noticia y crece en paralelo a la epidemia de Covid-19. El mal uso de estas sustancias probablemente tiene sus raíces en la década de 1990 en EE.UU. De hecho, las empresas farmacéuticas que en aquel entonces tranquilizaron sobre su uso descartando el riesgo de adicción a estas sustancias ahora están pagando enormes multas por ello. Los médicos comenzaron a recetarlas en grandes cantidades a cualquier persona con cualquier tipo de dolor. El uso generalizado y luego el uso indebido y el abuso de los opioides de venta con y sin receta (morfina, codeína, oxicodona, metadona, tramadol y fentanilo) a lo largo de los años ha producido consecuencias nefastas.

Los opioides son un recurso muy importante para el tratamiento del dolor intenso, especialmente durante períodos cortos de tiempo como ocurre, por ejemplo, después de una cirugía o en caso de cáncer o de enfermedades crónicas no oncológicas, pero como todos los medicamentos no son inmunes al riesgo de adicción, especialmente a largo plazo. Además de los efectos secundarios de náuseas, vómitos, depresión, confusión y somnolencia, el uso de estas sustancias a la venta con receta puede inducir a la tolerancia a las drogas, aumentar la sensibilidad al dolor y ser físicamente adictivo. Además, utilizadas en dosis mayores que las indicadas pueden causar problemas respiratorios, incluso provocar la muerte. El riesgo aumenta si se añade alcohol o sedantes a la mezcla.

Es precisamente debido al aumento de las muertes por sobredosis a lo largo de los años en EE.UU. por lo que estamos hablando de epidemia de opioides, uno de los mayores problemas de salud pública de nuestro tiempo al menos en este país, tal como muchos expertos, incluido el propio Trump, han advertido recientemente. El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de EE.UU. ha identificado el aumento de las prescripciones de opioides, también utilizados para tratar el dolor (como por ejemplo el dolor asociado  a la osteoartritis, la artritis o el dolor de espalda) como la causa de la primera oleada de muertes por sobredosis de opioides. La heroína primero y la propagación de los opioides sintéticos después, en particular el fentanilo, han caracterizado en cambio la segunda y tercera ola de la epidemia en tiempos más recientes, respectivamente.

En total, entre 1999 y 2017, las muertes por sobredosis de opioides ascendieron a casi 400 mil en los Estados Unidos. Entre 2000 y 2012 también se quintuplicó el número de bebés con síndrome de abstinencia neonatal, es decir, bebés nacidos de madres que habían consumido opioides durante el embarazo, con el riesgo de bajo peso al nacer y complicaciones respiratorias.

Las muertes por sobredosis están particularmente vinculadas al fentanilo, una sustancia que asusta incluso a Europa. La heroína y a la oxicodona también se incluyen en la clasificación de los opiáceos más mortíferos. El fentanilo es una droga aprobada como analgésico muy potente: es entre 80 y 100 veces más potente que la morfina y entre 25 y 40 veces más potente que la heroína. Tan sólo 20 mg suponen una dosis potencialmente letal. Los principales peligros están relacionados con el uso ilegal de la sustancia, que en el mercado clandestino también puede encontrarse mezclada con cocaína y heroína. La naloxona, un antagonista opiáceo muy potente, debería estar siempre disponible para quienes sufren una sobredosis, pero lamentablemente no suele estar disponible en las intoxicaciones caseras y en los entornos extrahospitalarios.

De hecho las muertes por sobredosis de drogas, en particular de opioides, han aumentado en los tres primeros meses de 2020 según los datos proporcionados por el CDC en Atlanta, en un 10% en general, y en California y Florida en un 20% en el mismo período de 2019. Por lo tanto, la crisis de los opioides sigue ocupando los titulares y aumenta con el incremento y en paralelo con la epidemia de Covid-19.

Actualmente en EE.UU. la sobredosis de opioides ocupa el 5º lugar en el ranking de muertes evitables, después de las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y por primera vez ha superado las muertes por accidentes de tráfico. El problema también podría darse en Italia y las unidades de toxicología a veces tienen que ocuparse de casos de problemas relacionados con el uso de estas sustancias, según el profesor Mannaioni, Director de Toxicología Médica de Careggi en Florencia.

Hace tiempo, incluso en Italia, los opioides se prescribían sólo para tratar el dolor asociado a los tumores, pero ya no es así: se prescriben también para el dolor crónico no oncológico.  Según el profesor Mannaioni, la terapia del dolor debería seguir las indicaciones ya contenidas en las directrices de la OMS para la oncología con un modelo a escala: una vez identificado el tipo de dolor, las primeras opciones son para los medicamentos no opiáceos combinados o no con adyuvantes y sólo después, si el dolor no se controla, se utilizan opioides, primero los más débiles y posteriormente los más potentes. 

También es posible que la epidemia de Covid-19 y todo lo que conlleva, en particular los aspectos económicos y psicológicos relacionados con ella, induzca a los más débiles o a los afectados por enfermedades que causan dolor a aumentar el uso de opioides, a buscarlos en el mercado clandestino, con el consiguiente aumento del riesgo de mortalidad por sobredosis. Todavía no hay pruebas de que la infección por Sars-Cov-2 pueda aumentar la mortalidad por fentanilo u otros opioides, incluso con las dosis aceptadas en ausencia de infección.

*Director de la Clínica del Grupo Médico Tirelli en Pordenone, Italia.